لطفا فرم زیر را بدقت تکمیل فرمائید.

سن:

جنس:

قد :

وزن :

تا به حال چه اقدامی برای کاهش وزن خود انجام داده اید؟

نوع آخرین رژیم و آخرین باری که رژیم غذایی گرفته اید را توضیح دهید.

شاخص تشخیص چاقی

سانتی متر

كیلوگرم