مراجعین مقیم ایران
شما برای یک دوره سه ماهه مبلغ پنجاه هزار تومان به شماره حساب 0104777733006 بانک ملي ايران، حساب سيبا به نام دکتر حمیدرضا فرشچی بپردازید و کپی حواله آن را به شماره تلفن 22263002-021 فاکس نمایید و یا شماره رسید بانکی و نام پرداخت کننده آنرا از طریق فرم زیر ارسال نمایید.

شماره رسید بانکی و نام پرداخت کننده را وارد و ارسال کنید

فرم ثبت نام رژیم درمانی اینترنتی

پست الکترونیک

مراجعین خارج از کشور
شما برای یک دوره یک ماهه مبلغ دویست درهم و برای یک دوره سه ماهه مبلغ چهارصد درهم به شماره حساب 0153225936 بانک National Bank Dubai –Jummeirah Branch به نام دکتر حمیدرضا فرشچی نصر (Dr.Hamidreza Farshchi Nasr) بپردازید و کپی آن را به شماره تلفن 22263002-098021 فاکس نمایید ید و یا شماره رسید بانکی و نام پرداخت کننده آنرا از طریق فرم زیر ارسال نمایید.

نام

نام خانوادگی

تلفن

موبایل

آدرس

مثلا Ali@yahoo.com

سن

قد(سانتی متر)

وزن(کیلو گرم)

جنس

مشکل اصلی شما چیست

نام و نام خانوادگی :

شماره رسید بانکی :